Ce este depresia?

Ce este depresia?

Introducere.

Ultimele decenii au adus o adevărată revoluţie ştiinţifică în special în domeniul ştiinţelor medico-psihologice şi nu în ultimul rînd în fizică şi chimie culminînd în cele din urmă cu Genetica a cărei descoperire va genera în dezvoltarea generaţiilor viitoare o schimbare radicală de paradigmă în abordarea şi soluţionarea conceptului de boală în general şi a fenomenului psihic în particular.

Descoperirea hărţii genetice umane va conduce cu certitudine la o nouă reconsiderare a instrumentelor de diagnostic precum şi la o nouă paradigmă etiologică a bolii în sine.În efervescenţa acestor noi descoperiri care au ridicat gîndirea cercetătorului la înălţimi nebănuite s-au născut şi ştiinţele de graniţă precum neuroştiinţele cognitive a căror nouă abordare este una multidimensională am putea spune chiar holostică, oferind astfel psihoterapeutului posibilitatea înţelegerii tulburării psihice prin considerarea unei cauzalităţi care anterior acestor descoperiri putea fi presupusă doar.În acest fel apare simplificarea gestului terapeutic odată cu certitudinea diagnostică.

Aproximativ o treime din pacienţii care se prezintă la nivelul ambulatoriilor primare cu prezentarea unei simptomatologii somatice din spatele căreia transpare conflictul psihic ceea ce sugerează că somatizarea nu este suficient de bine delimitată ca formulă diagnostică în cultura nonvestică..Recunoaşterea depresiei şi a somatizării este foarte importantă în practica medicală deoarece nerecunoaşterea lor duce la netratarea acestora iar comorbiditatea crescută a celor două tulburări după cum sugerează studiile din literatura de specialitate este considerată a fi un factor de risc major în persistenţa depresiei şi cronicizarea ei ca şi condiţie psihiatrică .Depresia este una din cele mai nedorite condiţii psihiatrice nu numai datorită afectării semnificative a capacităţilor funcţionale ale individului ci şi datorită complicaţiei celei mai de temut :suicidul.De-a lungul istoriei nu întotdeauna viaţa a avut valoarea pe care astăzi înflorirea ştiinţelor o cultivă în preocuparea lor pentru bunăstarea individului.Dezvoltarea fenomenului ştiinţific îi asigură individului astfel condiţii mai facile de existenţă determinîndu-l oarecum întoarcerea spre sine spre regăsirea şi realizarea sinelui propriu pentru ca mai apoi să se integreze social în conformitate cu propriile-I valori din această perspectivă fiecare viaţă salvată fiecare tulburare psihică soluţionată capătă valenţe nebănuite.

Definiţie incidenţă şi epidemiologie.

Depresia este o condiţie psihică relativ comună ea fiind una dintre cele mai debilitante afecţiuni psihice, acesta a fost probabil unul din motivele pentru care interesul faţă de această boală nu a scăzut ci a rămas o prerocupare constantă şi majoră a ştiinţelor psiho-medicale.În încercarea medicilor şi psihologilor de a înţelege şi găsi o cale de rezolvare a acestei tulburări afective au fost emise nenumărate teorii începînd cu abordarea psihanalitică continuînd cu cea comporetamentală iar mai apoi cu perspectiva cognitivă şi nu în ultimul rînd cu cea biologică.

Am putea afirma că în prezent depresia este unul din cele mai răspîndit flagel al secolului nostru, este o condiţie clinică care afectează anual milioane de oameni alterînd profund funcţiile sociofamiliale ale individului.Ultimele statistici ale USA apreciază că aproximativ 17% din populaţia adultă a Americii (indiferent de rasă apartenenţă etnică sau socioeconomică) experimentează cel puţin un episod de presiv major de-a lungul vieţii şi un alt procent de 5% din populaţie forme minore sau medii de depresie.Această incidenţă crescută a depresiei face ca mortalitatea şi morbiditatea să capete valenţe semnificative.Considerată global în funcţie de vîrstă incidenţa maximă a depresiei se situează undeva între 25-45 ani afectînd deopotrivă ambele sexe cu o înclinare moderată a balanţei în favoarea femeilor(raportul femei bărbaţi fiind de 2/1 sau 3/1).În lumina celor prezentate e necesară amintirea celei mai de temut complicaţii a depresiei: riscul suicidar care variază în funcţie de doi parametrii raportul de gen şi vîrstă cunoscut fiind faptul că în perioada prepubertară raportul femei bărbaţi este unitar(uneori uşor înclinat în favoarea sexului masculin) incidenţa suicidului marcînd uneori un vîrf între 13-15 ani.Rata suicidului scăzută în copilărie creşte odată cu perioada adolescenţei perioadă amprentată de profunde schimbări ale individului care îl expun într-o anumită manieră dură depresiei urmînd apoi o perioadă de platou între 25-45 ani în care încercările suicidale au adesea un caracter nefatal pentru ca ulterior să crească odată cu vîrsta atingînd din nou o rată ridicată peste 65 ani.Un procent de aproape 10% din depresia majoră debutează după vîrsta de 60 ani.De asemenea aproximativ o treime din pacienţii care au manifestat un episod depresiv major vor avea în următorii cinci ani încă un episod depresiv major rata recurenţei creşte direct proporţional cu numărul episoadelor depresive.În prezent incidenţa suicidului înUSA este estimată la o cifră aproximativ 11,2/100 000 locuitori comparativ cu anii 1950 cînd incidenţa suicidului era apreciată la 2,5/100 000 locuitori rata suicidului în rîndul adolescenţilor s-a triplat.

Se consideră de asemenea că manifestarea a trei sau mai multe episoade depresive majore în antecedente face ca probabilitatea recurenţei depresiei în următorii trei ani să fie de 85%.Aproape jumătate din pacienţii cu depresie care trăiesc experienţa unui singur episod depresiv major se recuperează complet restul se apreciază că vor prezenta cel puţin o recurenţă.

Privind reptrospectiv epidemiologia depresiei putem afirma într-un mod cît se poate de realist că această tulburare reprezintă un serios motiv de îngrijorare considerînd sănătatea mentală precum şi modelele culturale a viitoarei generaţii.

Etiologia depresiei.

Cauzalitatea depresiei este multiplă necunoscîndu-se în prezent întru totul etiopatogenia acestei afecţiuni în a cărei producere participă variaţi factori ca:
-factori genetici, biochimici
-factori psihologici, sociali, familiali
-factori fizici.

Genetică şi depresie.
Studiile genetice mai ales acum cînd pentru cercetător harta genetică nu mai este o surpriză oferă dovada clară că tulburarea de dispoziţie poate fi moştenită ereditar.Ca urmare a cercetărilor recente efectuate pe gemeni identici se poate afirma că dacă unul din ei este diagnosticat cu tulburare depresivă există o probabilitate de 72% ca şi celălalt să dezvolte depresie.Importanţa rolului genetic în dezvoltarea tulburărilor de dipoziţie afectivă este departe de a fi clarificat încă acesta fiind motivul pentru care interesul cercetătorilor în acest domeniu se menţine la cote ridicate.

Studiile genetice recente sugerează existenţa unei predispoziţii genetice în răspunsul la tratarea tulburării depresive majore cu inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei sau cu litiu.În acest sens au fost intens studiate alelele lungi care se pare că ar avea un rol în depresia majoră legat în special de rapiditatea răspunsului depresivilor la tratament comparativ cu subiecţii cu alele scurte la care răspunsul la tratament este mult mai redus.O altă constatare privind anomaliile genetice subsidiare depresiei este polimorfismul genelor care codează triptofan hidroxilază (enzimă cu rol major în sinteza serotoninei) care este asociat de asemenea cu un răspuns mai scăzut la tratamentul depresiei cu inhibitori selectivi ai recaptării de serotonină. Este unanim acceptat astăzi faptul că serotonina este implicată într-o mulţime de procese biochimice cerebrale ca: perceperea durerii, apetitul, termoreglarea, agresivitatea, controlul activităţii cardiovasculare, somn şi respiraţie.În consecinţă scăderea sau ridicarea nivelului de serotonină la nivel cerebral este asociată fie cu depresia în cazul nivelelor scăzute fie cu mainia sau stările hipomaniacale în cazul nivelelor ridicate de serotonină.Este important de cunoscut faptul că activitatea sistemului serotoninergic se asociază cu depresia majoră, suicidul şi alcoolismul.Triptofan hidroxilaza este enzima cu rol cheie în metabolismul serotoninei.Această enzimă este localizată pe braţul scurt al cromozomului 11. Rolul său este de a converti triptofanul în triptofan-5-hidroxilază care mai apoi prin intervenţia acidului aromatic L-amino decarboxilază este transformat în 5-hidroxitriptamină şi serotonină.Scăderea serotoninei presupune reacţii catabolice mediate de monoamin oxidaze urmată de oxidarea rapidă a acidului 5-hiroxiindolacetic.Nivelele scăzute ale acestui acid sunt relaţionate cu creşterea tentativei de suicid.Serotonina poate fi inactivată prin recaptarea acesteia la nivelul spaţiului presinaptic prin administrarea antidepresivelor triciclice sau a inhibitorilor selectivi de recaptare ai serotoninei.

Factorii biochimici.

Întrucît dispoziţiile noastre afective sunt reglate de neurotransmiţători este importantă precizarea rolului a doi dintre ei în etiopatogenia depresiei fără a intra în profunzimea fenomenului generat de neurotransmiţători pentru a nu ne îndepărta prea mult de subiectul lucrprii de faţă.Cei doi neurotransmiţători implicaţi în fiziologia depresiei sunt : norepinefrina şi serotonina, ei sunt ca structură amine biogene care acţionează în acele arii cerebrale implicate în reglarea comportamentului afectiv: zona sistemului limbic şi hipotalamusul. Deficienţa unuia dintrte cei doi neurotransmiţători este asociată cu depresia această afirmaţie fiind susţinută de efectul determinat de o anumită medicţie asupra activităţii neurotransmiţătorului.Există medicamente hipotensoare ( rezerpina) a căror administrare are ca efect secundar inducerea unor stări depresive prin descreşterea nivelului de serotonină şi norepinefrină.Altele facilitînd eliberarea celor doi neurotransmiţători produc o stare emoţională intensă modificînd astfel starea de dispoziţie afectivă.Acele medicamente care se consideră a fi utile în depresie acţionează prin creşterea biodisponibilităţii serotoninei şi norepinefrinei la nivelul sistemului nervos.

Patofiziologia depresiei este studiată de aproximativ cinci decenii iar teoria deficienţei monoaminice este şi astăzi considerată de către modelul medical.Formulată cu aproximativ treizeci de ani în urmă ipoteza monoaminică susţine că scăderea la nivel central a nivelelor de serotonină, norepinefrină, şi dopamină coespunde unei schimbări de numărul şi afinitate a receptorilor corespunzători.Ultimul deceniu de cercetare descoperă prin utilizarea tehnicilor neuroimagistice că depresivii prezintă schimbări morfologice la nivelul sistemului nervos central.Prin cercetări neuroimagistice de înală rezoluţie s-au putut face precizări exacte asupra ariilor cerebrale lezate din depresia majoră care constau în atrofii la nivelul hipocampului comparativ cu indivizii sănătoşi.În afara depresiei atrofia hipocampului a fost de asemenea asociată cu stresul cronic şi tulburarea de stres posttraumatic.Această „coincidenţă” este susţinută şi de faptul că ambelor condiţii psihiatrice le este caracteristică o hiperactivare a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian evidenţiată prin elevarea plasmatică a ninelului de corticotrofină şi cortizol care au efecte toxice asupra sistemului nervos central.

Factori psihologici.

În ce priveşte implicarea factorilor psihologici în urma interviului psiho-clinic a majorităţii pacienţilor cu episod depresiv major se identifică o pierdere personală specifică sau un stres sever care interacţionează cu predispoziţia individului pentru depresie.

Golding în 1990 subliniază faptul că rolul rolul femeii în societatea contemporană este mult mai relaţionat cu stresul decît cel al bărbatului întrucît femeia modernă are mult mai multe sarcini de îndeplinit – pe de o parte acest fapt se datorează implicării femeii în muncile şi responsabilităţile domestice iar pe de altă parte asumării rolului profesional precum şi implicării ei în suportul economico-financiar al familiei şi nu în ultimul rînd performanţa sexuală de a cărei realizare depinde de cele mai multe ori confortul emoţional domestic.Astfel femeia experimentează mult mai multe evenimente de viaţă negative decît bărbatul începînd cu naşterea apoi starea de depresie postpartum continuînd cu creşterea şi educarea copiilor care pentru o perioadă o scot din arena vieţii profesionale într-un moment în care poate tocmai şi-ar fi ridicat standardul apoi nevoia mai mare de suport social şi familial femeia manifestînd o aderenţă şi o dependenţă mai puternică de statusul marital decît bărbatii.Diferenţele de gen se resimnt chiar şi în nevoia de suport social genul masculin fiind mult mai absorbit de rolul lui socio-profesional şi de securizarea familială decît femeia care este mai cufundată în dependenţa şi responsabilitatea ei faţă de familie.

Factorii fizici.

Pe de altă parte depresia majoră poate fi secundară unei condiţii medicale specifice ca: afecţiuni metabolice (hipoxia creza de hipocalcemie,etc) boli endocrine,etc.Medicamentele prescrise de medic sau abuzul de substanţe la rîndul lor pot fi determinanţi ai depresiei.Expunerea la radiaţii sau iradierea zonei cerebrale cu scop terapeutic poate fi generatoare de dezechilibru biochimic.
În final am putea afirma că depresia are numeroase cauze pornind de la determinismul genetic continuînd cu anomaliile biochimice apoi cu implicaţia factorilor psihologici şi a celor ambientali majoritatea cazurilor implicînd o intricare a factorilor sus amintiţi.

Clinica depresiei majore.

Aspectul clinic al depresivului este marcat de un facies a cărui mimică sugerează tristeţea, încruntarea gestica şi mişcarea reduse.

Conform manualelor statistice în vigoare un prim criteriu de diagnostic al depresiei majore este schimbarea de dispoziţie afectivă pe o perioadă de cel puţin 2 săptămîni într-o dispoziţie depresivă sau pierderea interesului pentru plăcere şi activităţi cotidiene.În consecinţă episodul depresiv major presupune experimentarea unui set de simptome caracteristice pe care le vom enumera în cele ce urmează:
1).Scăderea semnificativă a apetitului. Cîştigul sau pierderea importantă în greutate.
2).Persistenţa unei stări depresive o mare parte a zilei
3).Pierderea interesului sau scăderea marcată a plăcerii pentru activităţile curente.
4).Tulburări de somn (insomnie sau hipersomnie).
5).Agitaţie psiho-motorie sau lentoare psiho-motorie.
6).Fatigabilitate sau oboseală exprimate (una din plîngerile cele mai frecvente este senzaţia de oboseală permanentă care nu dispare nici după somnul de noapte, pacienţii trezindu-se dimineaţa mai obosiţi decît seara la culcare).
7).Trăirea unor sentimente de devalorizare sau vinovăţie exagerate în raport cu greşelile minore pentru care pacientul se autoblamează sau se autoculpabilizează dezvoltînd şi un autocriticism ireal.
8).Scăderea capacităţii de concentrare:
-distractibilitate
-incapacitatea de focalizare a atenţiei pe sarcină
-scăderea capacităţii de decizie
-uitare
9).Preocuparea exagerată pentru moarte sau ideeaţie suicidară.
Pentru susţinerea diagnosticului de depresie majoră mai sunt necesari doi parametrii: abenţa elementelor psihotice şi neevidenţierea unei etiologii organice sau a altei afecţiuni psihice asociate.Durata medie a unui episod depresiv major se estimează că este de aproximativ 6-8 luni.

În acord cu American Psychiatric Association pentru diagnosticul episodului depresiv major la copil sau adolescent e necesară identificarea a cinci dintre simptomenle mai sus amintite a căror manifestare este prezentă o bună parte din zi pentru o perioadă de cel puţin 2 săptămîni.Simptomele considerate a avea valoare patognomonică sunt:
-schimbarea de dispoziţie afectivă manifestată prin: iritabilitate sau deprimare
-pierderea plăcerii sau a interesului pentru activitatea cotidiană.

În general depresia este o boală recurentă estimîndu-se că aproximativ 6-10% dim episoadele depresive majoră se cronicizează.

Coping şi depresie.

Copingul definit pe scurt (în acord cu Lazarus…..)ca fenomenul de autoreglare comportamentală , neurobiologică şi cognitivă ca răspuns la contingenţele mediului am putea sugera chiar că în termeni generali reprezintă adaptare.El se dezvoltă în mare măsură prin observarea şi internalizarea autoreglării şi a mecanismelor motivaţionale deopotrivă manifestate la contingenţa mediului.Depresivii în general dezvoltă un stil de coping ruminativ.Focalizarea pe diferenţele de gen presupune concepţia cognitivă de gen, trăsăturile afective şi biologice ale persoanei, caracteristicile comportamentale (învăţarea şi deprinderea unor comportamente legate de gen), influenţele mediului (familial, social, cercul de prieteni, statusul socioeconomic).Toate aceste influenţe interacţionează între ele într-o manieră autoreglatoare şi motivaţională determinînd anumite comportamente cu valenţe adaptative.

Considerînd copingul individului ca un predictor al simptomatologiei depresive în alterarea lui e necesară considerarea mai multor parametrii ca :
-suportul social
-deferenţa de gen
-confesiunea
-starea de sănătate a individului.

Femeile au o rată uşor mai crescută a ratei depresiei şi a simptomatologiei depresive conform studiilor lui Kessler şi col. 1999 rată care poate fi relaţionată cu rolul sexului feminin şi cu nevoia de suport social în dezvoltarea strategiilor de coping.Mai mult chiar anumite studii (Bilings, Moos 1984;Vanfosen 1981) sugerează că femeile comparativ cu bărbaţii au căi diferite de producere a depresiei fapt legat de emergenţele rezultate din apartenenţa de gen de specificul rolului feminin sau masculin.

Ruminarea este intim legată de diferenţele de gen de însuşirea sau neînsuşirea acestora în copilărie.Prin urmare ruminarea nu este feminină prin excelenţă ea fiind caracteristică ambelor sexe cu o uşoară preferinţă pentru sexul feminin.Rolul tradiţional al genului feminin în cultura actuală este caracterizat printr-o pasivitate a expresivităţii emoţionale în consonanţă cu stilul ruminativ (Ingral şi cola.1988).Cei ce manifestă un stil de coping ruminativ sunt mult mai puţin motivaţi în angajarea lor în desfăşurarea unor comportamente pozitive prezentînd o scădere a capacităţii de rezolvare de probleme prin exagerarea severităţii situaţiei şi prin scăderea nivelului de autoeficacitate consecinţă a unui concept redus de sine.