Contractul cadru
HOTĂRÂRE NR. 1714 DIN 17 DECEMBRIE 2008
pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009
EMITENT: GUVERNUL ROMÂNIEI
PUBLICATĂ ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 885 din 29 decembrie 2008
În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, şi al art. 217 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.
ART. 1
Se aprobă Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre, denumit în continuare contract-cadru.
ART. 2
(1) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate elaborează, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, denumite în continuare norme, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, a Colegiului Medicilor Dentişti din România, a Colegiului Farmaciştilor din România şi a Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, a Ordinului Biochimiştilor, Biologilor şi Chimiştilor, precum şi a organizaţiilor patronale şi sindicale reprezentative din domeniul medical, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
(2) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate avizează normele proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei medicale, elaborate în termen de 30 zile de la data intrării în vigoare a normelor prevăzute la alin. (1) de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, care se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al miniştrilor şi conducătorilor instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii.
ART. 3
Serviciile medicale, medicamentele cu şi fără contribuţie personală şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu se acordă în baza contractelor încheiate între furnizori şi casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate.
ART. 4
În domeniul asigurărilor sociale de sănătate Ministerul Sănătăţii Publice şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate elaborează criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, care se referă la diagnostic şi tratament medicochirurgical şi stomatologic. Aceste criterii se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi au caracter obligatoriu pentru toţi furnizorii care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate.
ART. 5
(1) Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi casele de asigurări de sănătate sunt raporturi juridice civile, care vizează acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract. În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale. Angajamentele legale din care rezultă obligaţii nu pot depăşi creditele de angajament şi creditele bugetare aprobate.
(2) Creditele bugetare aferente acţiunilor multianuale reprezintă limita superioară a cheltuielilor care urmează a fi ordonanţate şi plătite în cursul exerciţiului bugetar.
Plăţile respective sunt aferente angajamentelor efectuate în limita creditelor de angajament aprobate în exerciţiul bugetar curent sau în exerciţiile bugetare anterioare.
(3) Sumele nedecontate pentru serviciile medicale, inclusiv furnizarea de medicamente şi dispozitive medicale în ambulatoriu, efectuate în luna decembrie a anului precedent, pentru care documentele justificative nu au fost înregistrate pe cheltuiala anului precedent, sunt considerate angajamente legale ale anului în curs şi se înregistrează atât la plăţi, cât şi la cheltuieli în anul curent din creditele bugetare aprobate.
(4) Totalul angajamentelor legale aferente serviciilor medicale, inclusiv furnizarea de medicamente şi dispozitive medicale în ambulatoriu, efectuate în luna decembrie a anului precedent, la nivelul casei de asigurări de sănătate, nu pot depăşi media lunară a primelor 11 luni ale anului precedent decât cu maximum 5%.
ART. 6
(1) Prevederile prezentei hotărâri intră în vigoare la data de 1 aprilie 2009.
(2) Până la data prevăzută la alin. (1) se prelungeşte aplicarea prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 324/2008 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 252 din 1 aprilie 2008, cu modificările şi completările ulterioare.
(3) Decontarea serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare şi dispozitivelor medicale contractate în trimestrul I al anului 2009 prin acte adiţionale la contractele încheiate în anul 2008 de casele de asigurări de sănătate cu furnizorii acestora se va face din sumele prevăzute pe domeniile de asistenţă medicală corespunzătoare prevăzute în bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate pe anul 2009.
PRIM-MINISTRU
CĂLIN POPESCU-TĂRICEANU
Contrasemnează:
Ministrul sănătăţii publice, Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
Gheorghe Eugen Nicolăescu Vasile Ciurchea
Ministrul economiei şi finanţelor,
Varujan Vosganian
Bucureşti, 17 decembrie 2008.
Nr. 1.714.
ANEXA 1 CONTRACT-CADRU
privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009
CAPITOLUL 1 – DISPOZIŢII GENERALE
ART. 1
(1) Furnizorii şi casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate, aflaţi în relaţie contractuală, au obligaţia să respecte prevederile prezentului contract-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a prezentului contract-cadru, elaborate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, denumite în continuare norme.
(2) Nerespectarea obligaţiilor contractuale de către părţi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, încheiate între furnizori şi casele de asigurări de sănătate.
ART. 2
(1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevăzute în norme.
(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părţile contractante, în limita prevederilor legale în vigoare.
ART. 3
(1) Casele de asigurări de sănătate comunică termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale în ambulatoriu, prin afişare la sediile instituţiilor, publicare pe paginile web ale acestora şi anunţ în mass-media.
(2) În cazul în care furnizorii de servicii medicale şi furnizorii de medicamente şi unele materiale sanitare depun cererile însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor, la alte termene decât cele stabilite şi comunicate de către casele de asigurări de sănătate şi nu participă la negocierea şi încheierea contractelor în termenul stabilit de către acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfăşura activitate în sistemul de asigurări sociale de sănătate până la termenul următor de contractare, cu excepţia situaţiilor ce constituie cazuri de forţă majoră, confirmate de autoritatea publică competentă, potrivit legii, şi notificate de îndată casei de asigurări de sănătate. Casele de asigurări de sănătate pot stabili şi alte termene de contractare, în funcţie de necesarul de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale în ambulatoriu, în limita fondurilor alocate fiecărui tip de asistenţă.
ART. 4
(1) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor şi a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu contractate, conform contractelor încheiate cu furnizorii.
(2) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a încheia contracte sau de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat la baza refuzului, în termen de maximum 30 de zile calendaristice de la data solicitării, respectiv de la data depunerii documentelor justificative de plată.
(3) Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se soluţionează de către Comisia de arbitraj care funcţionează pe lângă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, organizată conform reglementărilor legale în vigoare, sau, după caz, de către instanţele de judecată.
ART. 5
(1) În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurări de sănătate şi, după caz, confirmate de Comisia de arbitraj, dacă au existat contestaţii, sau de către instanţele de judecată, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intra în relaţii contractuale cu furnizorii respectivi până la următorul termen de contractare, dar nu mai puţin de 6 luni de la data încetării contractului. La reluarea relaţiilor contractuale, în cazul în care contractele încetează din nou, din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi.
(2) În cazul în care furnizorii intră în relaţii contractuale cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru, nominalizate în contract, prevederile alin. (1) se aplică corespunzător pentru fiecare dintre punctele de lucru.
ART. 6
(1) Organizarea şi efectuarea controlului furnizării serviciilor medicale, medicamentelor şi a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate. La efectuarea controlului pot participa şi reprezentanţi ai Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentişti din România, Colegiului Farmaciştilor din România şi ai Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România.
(2) Controlul calităţii serviciilor medicale acordate asiguraţilor de către furnizori se organizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sănătăţii Publice şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
(3) Controlul privind respectarea obligaţiilor contractuale ale furnizorilor se organizează şi se efectuează de către casele de asigurări de sănătate cu care aceştia se află în relaţii contractuale.
(4) În cazul în care controlul este efectuat de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, notificarea va fi transmisă furnizorului în termen de 10 zile calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la casa de asigurări de sănătate.
ART. 7
(1) Furnizorii au obligaţia de a pune la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiar-contabilă a serviciilor furnizate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidenţă financiar-contabilă a serviciilor furnizate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate (denumit în continuare Fond) se sancţionează conform legii şi conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii.
ART. 8
(1) Furnizorii de servicii medicale, cu excepţia unităţilor sanitare de medicina muncii – boli profesionale, cu personalitate juridică, şi a secţiilor de boli profesionale, precum şi a cabinetelor de medicina muncii aflate în structura spitalelor, au obligaţia să întocmească evidenţe distincte pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale şi să le comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu care sunt în relaţie contractuală. Până la stabilirea caracterului „de muncă” al accidentului sau a caracterului „profesional” al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale, precum şi a medicamentelor şi unor materiale sanitare acordate persoanelor în cauză se suportă din bugetul Fondului, urmând ca decontarea să se realizeze ulterior din contribuţiile de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale, după caz. Sumele încasate de la casele de pensii pentru anul curent reconstituie plăţile. Sumele încasate de la casele de pensii pentru perioadele anterioare anului curent diminuează subcapitolul de cheltuieli din care sau suportat serviciile medicale respective.
(2) Furnizorii de servicii medicale au obligaţia să întocmească evidenţe distincte ale cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane şi au obligaţia să comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală aceste evidenţe, în vederea decontării, precum şi cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective, în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate pentru cazurile respective. Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale pentru anul curent reconstituie plăţile. Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, pentru perioadele anterioare anului curent, diminuează subcapitolul de cheltuieli din care s-au suportat serviciile medicale respective.
ART. 9
(1) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu au obligaţia să întocmească evidenţe distincte ale pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European şi din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care au dreptul şi beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul României, şi au obligaţia să transmită lunar caselor de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală documentele justificative care atestă cheltuielile efectiv realizate, precum şi documentele care au deschis dreptul la servicii medicale.
(2) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale în ambulatoriu au obligaţia să întocmească evidenţe distincte ale pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971, precum şi din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul României, şi au obligaţia să raporteze lunar caselor de asigurări de sănătate cu care se află în relaţii contractuale serviciile medicale acordate pentru această categorie de persoane.
ART. 10
Atribuţiile ce revin potrivit prezentului contract-cadru autorităţilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt exercitate şi de către direcţiile medicale sau de structurile similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie.
ART. 11
(1) Toate documentele care stau la baza încheierii contractelor sunt certificate pentru conformitate cu originalul prin semnătura reprezentantului legal al furnizorului.
(2) Documentele care stau la baza decontării serviciilor medicale, a medicamentelor şi a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi a dispozitivelor medicale în ambulatoriu se certifică prin semnătura reprezentanţilor legali ai furnizorilor, care răspund de exactitatea şi realitatea datelor raportate.
CAPITOLUL 2 – DISPOZIŢII GENERALE ŞI CONDIŢII SPECIFICE PENTRU FURNIZORII DE SERVICII MEDICALE
SECŢIUNEA 1
Condiţii de eligibilitate
ART. 12
În vederea intrării în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
a) să fie organizaţi în una dintre structurile aprobate conform prevederilor legale în vigoare;
b) să fie autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
SECŢIUNEA a 2-a
Documentele necesare încheierii contractului de furnizare de servicii medicale
ART. 13
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal, pe baza următoarelor documente:
a) certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale, pentru furnizorii organizaţi conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, indiferent de forma lor de înfiinţare şi organizare, respectiv actul de înfiinţare sau organizare, după caz;
b) autorizaţia sanitară de funcţionare sau, după caz, raportul de inspecţie eliberat de autoritatea de sănătate publică, prin care se confirmă îndeplinirea condiţiilor igienicosanitare prevăzute de lege;
c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
d) codul unic de înregistrare sau codul numeric personal (copie de pe buletinul/cartea de identitate), după caz;
e) dovada de evaluare a furnizorului;
f) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical atât pentru furnizor, cât şi pentru personalul medico-sanitar angajat, valabilă la data încheierii contractului, cu obligaţia furnizorului de a o reînnoi pe toată perioada derulării contractului;
g) dovada plăţii contribuţiei la Fond, conform prevederilor legale în vigoare.
(2) Casele de asigurări de sănătate pot solicita şi alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a preşedintelui-director general, cu consultarea prealabilă a furnizorilor ce reprezintă acelaşi segment de asistenţă medicală şi care solicită încheierea de contracte cu casa de asigurări de sănătate.
SECŢIUNEA a 3-a
Obligaţiile şi drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum şi obligaţiile generale ale caselor de asigurări de sănătate ART. În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele obligaţii:
a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, în conformitate cu prevederile art. 238 şi 239 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, referitoare la diagnostic şi tratament;
b) să informeze asiguraţii cu privire la obligaţiile furnizorului de servicii medicale şi ale asiguratului referitoare la actul medical;
c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi însoţită de desfăşurătoarele/documentele justificative privind activităţile realizate, separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale, pentru titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate/beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971 şi pentru beneficiari ai acordurilor, înţelegerilor, convenţiilor sau protocoalelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii încheiate de România cu alte state, care au dreptul şi beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României, de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfăşurătoarele se stabilesc prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;
e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare;
f) să întocmească, prin medicii pe care îi reprezintă, bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării, atunci când este cazul, şi să consemneze în acest bilet sau să ataşeze la bilet, în copie, rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, precum şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; în situaţia ataşării la biletul de trimitere a
rezultatelor investigaţiilor paraclinice, medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice şi va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze; să utilizeze formularul de bilet de trimitere către alte specialităţi, respectiv pentru internare din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care este formular cu regim special, unic pe ţară, care se întocmeşte în 3 exemplare. Un exemplar rămâne la medicul care a făcut trimiterea şi două exemplare sunt înmânate asiguratului, care le depune la furnizorul de servicii medicale clinice/spitaliceşti. Furnizorul de servicii medicale clinice/spitaliceşti păstrează un exemplar şi depune la casa de asigurări de sănătate celălalt exemplar cu ocazia raportării lunare a activităţii;
g) să completeze corect şi la zi formularele privind evidenţele obligatorii cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate, conform prevederilor legale în vigoare;
h) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului şi a furnizorului; pentru asiguraţii incluşi în Programul naţional cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizaţi prin actele normative în vigoare;
i) să respecte programul de lucru, pe care să îl afişeze la loc vizibil şi să îl comunice caselor de asigurări de sănătate şi autorităţilor de sănătate publică;
j) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau a mai multora dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale, anterior producerii acestora sau cel mai târziu la 5 zile lucrătoare de la data producerii modificării, şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
k) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate;
l) să utilizeze formularul de prescripţie medicală pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care este formular cu regim special, unic pe ţară, să furnizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, conform specializării, în concordanţă cu diagnosticul, cu respectarea următoarelor condiţii:
(i) la iniţierea tratamentului se prescriu medicamente generice, cu excepţia cazurilor de intoleranţă la acestea, justificate medical, când se pot prescrie medicamente originale corespunzătoare aceleiaşi denumiri comune internaţionale;
(ii) în cazul bolnavilor cronici, cu schemă de tratament stabilă care cuprinde medicamente originale, de comun acord cu aceştia, medicul curant face evaluarea bolnavului şi, în funcţie de rezultatele evaluării medicale, poate înlocui medicamentele originale din schema de tratament cu medicamentele generice corespunzătoare aceleiaşi denumiri comune internaţionale;
m) să recomande investigaţii paraclinice în concordanţă cu diagnosticul şi să utilizeze biletele de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care sunt formulare cu regim special, unice pe ţară;
n) să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medicochirurgicală, ori de câte ori se solicită;
o) să acorde servicii medicale asiguraţilor fără nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p) să acorde cu prioritate asistenţă medicală femeii gravide şi sugarilor;
q) să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, precum şi datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, email, pagină web;
r) să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în norme;
s) să solicite documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, în condiţiile prevăzute în prezentul contract-cadru şi în norme;
t) să respecte protocoalele de practică pentru prescrierea, monitorizarea şi decontarea tratamentului în cazul unor afecţiuni, elaborate conform dispoziţiilor legale;
u) să raporteze casei de asigurări de sănătate serviciile care fac obiectul contractului de furnizare de servicii medicale;
v) să acorde asistenţă medicală necesară titularilor cardului european de asigurări sociale de sănătate emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene, în perioada de valabilitate a cardului, respectiv beneficiarilor formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii, în aceleaşi condiţii ca şi persoanelor asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România; să acorde asistenţă medicală pacienţilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, în condiţiile prevăzute de respectivele documente internaţionale;
x) să utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor;
y) să acorde serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ.
ART. 15
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi:
a) să primească contravaloarea serviciilor medicale contractate, realizate şi raportate, în limita valorii de contract încheiat cu casele de asigurări de sănătate, şi validate conform normelor, la termenele prevăzute în contract;
b) să fie informaţi de către casele de asigurări de sănătate cu privire la condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi la eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;
c) să încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate din Fond, partea de contribuţie personală a asiguratului pentru unele servicii medicale, precum şi coplata stabilită conform prevederilor legale în vigoare;
d) să negocieze, în calitate de parte contractantă, clauzele suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în limita prevederilor legale în vigoare.
ART. 16
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizaţi şi evaluaţi şi să facă publică în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data încheierii contractelor, prin afişare pe pagina web, lista acestora, pentru informarea asiguraţilor, precum şi valoarea de contract în cazul contractelor care au prevăzută o sumă ca valoare de contract;
b) să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform normelor, pe baza facturii însoţite de desfăşurătoarele privind serviciile medicale realizate, prezentate atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în limita valorii de contract;
c) să informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la condiţiile de contractare şi la negocierea clauzelor contractuale;
d) să informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la condiţiile de acordare a serviciilor medicale şi cu privire la orice schimbare în modul de funcţionare şi de acordare a acestora;
e) să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să ţină seama şi de condiţiile de desfăşurare a activităţii în zone izolate, în condiţii grele şi foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit prevederilor legale în vigoare;
f) să înmâneze la momentul efectuării controlului sau, după caz, să comunice furnizorilor de servicii medicale procesele-verbale şi/sau notele de constatare ca urmare a efectuării controalelor, în termen de maximum 3 zile lucrătoare de la data efectuării controlului;
g) să încaseze de la furnizorii care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de bază persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat contravaloarea acestor servicii, precum şi contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală şi a unor materiale sanitare, precum şi a dispozitivelor medicale acordate de alţi furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, pe baza biletelor de trimitere şi/sau a prescripţiilor medicale eliberate de către aceşti medici. Sumele obţinute din aceste încasări se vor folosi conform prevederilor legale în vigoare.
ART. 17
(1) Serviciile care nu sunt decontate din Fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unităţile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt următoarele:
a) serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă şi sportive, asistenţa medicală la locul de muncă, asistenţa medicală a sportivilor;
b) unele servicii medicale de înaltă performanţă, altele decât cele prevăzute în norme;
c) unele servicii de asistenţă stomatologică, altele decât cele prevăzute în norme;
d) serviciile hoteliere cu grad înalt de confort;
e) corecţiile estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani;
f) unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de transport, altele decât cele prevăzute în norme;
g) eliberarea actelor medicale solicitate de autorităţile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraţilor;
h) fertilizarea in vitro;
i) transplantul de organe şi ţesuturi, cu excepţia grefelor şi a serviciilor medicale aferente stării posttransplant;
j) asistenţa medicală la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacităţii de muncă şi a schimbării gradului de handicap;
k) contravaloarea unor materiale necesare corectării văzului şi auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l) contribuţia personală din preţul medicamentelor, al unor servicii medicale şi al dispozitivelor medicale;
m) serviciile medicale solicitate de asigurat;
n) unele proceduri de recuperare şi de fizioterapie, altele decât cele prevăzute în norme;
o) cheltuielile de personal aferente medicilor şi asistenţilor medicali, precum şi cheltuielile cu medicamente şi materiale sanitare din unităţile medico-sociale;
p) serviciile acordate în cadrul secţiilor/clinicilor de boli profesionale şi cabinetelor de medicină a muncii;
q) serviciile hoteliere solicitate de pacienţii ale căror afecţiuni se tratează în spitalizare de zi;
r) cheltuielile de personal pentru medici, farmacişti şi medici dentişti pe perioada rezidenţiatului;
s) serviciile de planificare familială acordate de medicul de familie în cabinetele de planning familial din structura spitalului;
t) cheltuielile de personal pentru medicii şi personalul sanitar din unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;
u) activităţile care prezintă un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sănătate publică: dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionar de zi, cabinete medicale de boli infecţioase din structura spitalelor;
v) cheltuielile de personal, cheltuielile cu medicamente, reactivi şi materiale sanitare în unităţile şi compartimentele de primire a urgenţelor din cadrul spitalelor cu structuri de urgenţă aprobate potrivit dispoziţiilor legale, cheltuielile ocazionate de investigaţiile paraclinice pentru cazurile rezolvate în aceste structuri, fără a fi necesară internarea lor în unitatea sanitară din care face parte respectiva unitate de primire urgenţe sau respectivul compartiment de primire urgenţe, precum şi cheltuielile aferente altor bunuri şi servicii pentru întreţinerea şi funcţionarea acestor structuri.
(2) Contribuţia personală prevăzută la alin. (1) lit. l) se stabileşte prin norme.
SECŢIUNEA a 4-a
Condiţii de reziliere, încetare şi suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale
ART. 18
Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:
a) dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, respectiv de la încetarea termenului de valabilitate a acestora;
d) revocarea de către organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
e) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însoţite de desfăşurătoarele privind activităţile realizate conform contractului, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor realizate, pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an;
f) refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiar-contabilă a serviciilor furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g) nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n), r), t), v), x), y), precum şi constatarea, în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate că serviciile raportate conform contractului, în vederea decontării acestora, nu au fost efectuate;
h) la a patra constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare pentru remedierea oricăreia dintre situaţiile prevăzute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q), u);
i) la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 14 lit. b), g) şi s);
j) la prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurilor pentru nerespectarea obligaţiei prevăzute la art. 14 lit. i).
ART. 19
Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a) furnizorul de servicii medicale se mută din raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
b) încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, după caz;
c) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului, cu indicarea temeiului legal.
ART. 20
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a) expirarea termenului de valabilitate a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, cu condiţia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru prelungirea acesteia/acestuia până la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice de la data expirării acesteia/acestuia;
b) în cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;
c) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate, şi cu avizul casei de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice/an.
SECŢIUNEA a 5-a
Condiţii speciale
ART. 21
(1) Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, care beneficiază de asistenţă medicală gratuită suportată din Fond, în condiţiile stabilite de reglementările legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate decontează integral suma aferentă serviciilor medicale furnizate prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor medicale acordate oricărui asigurat, cât şi suma aferentă contribuţiei personale prevăzute la unele servicii medicale ca obligaţie de plată pentru asigurat, în condiţiile prevăzute în norme, respectiv coplata conform prevederilor legale în vigoare.
(2) Pentru asiguraţii prevăzuţi la art. 218 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, din Fond se suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca oricărui alt asigurat, iar suma aferentă contribuţiei personale prevăzute la unele servicii medicale, respectiv coplata conform prevederilor legale în vigoare se suportă din bugetele ministerelor şi instituţiilor respective.
SECŢIUNEA a 6-a
Asistenţa medicală primară – condiţii specifice
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară
ART. 22
(1) Asistenţa medicală primară se asigură de către medicii de familie prin cabinete medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicală primară, autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(2) La contractare, furnizorul prezintă lista cuprinzând asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele cuprinzând asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale.
Listele vor fi raportate pe suport hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medicii nou-veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Furnizorii care prezintă la contractare lista/listele numai în format electronic vor depune şi o declaraţie pe propria răspundere privind corectitudinea listei/listelor la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului anterior.
Prin corectitudinea listei nu se înţelege validarea calităţii de asigurat de către medicul de familie.
(3) Necesarul de medici de familie cu liste proprii de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, atât pentru mediul urban, cât şi pentru mediul rural, precum şi numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară între furnizori şi casele de asigurări de sănătate, se stabilesc pe localităţi, de către o comisie paritară, formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate şi ai autorităţilor de sănătate publică, împreună cu reprezentanţii colegiilor teritoriale ale medicilor, cu excepţia cabinetelor medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie.
(4) În localităţile urbane numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000.
(5) Medicilor de familie al căror număr de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise pe listele proprii, scade, timp de 6 luni consecutive, sub numărul minim pentru care se poate încheia contractul de furnizare de servicii medicale, în situaţia cabinetelor medicale individuale, li se poate rezilia contractul, în condiţiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, medicii de familie respectivi pot fi excluşi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a analizării fiecărei situaţii de scădere a numărului minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de către comisia constituită conform alin. (3). Asiguraţii de pe listele acestora pot opta pentru alţi medici de familie aflaţi în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate.
(6) Numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie care îşi desfăşoară activitatea în cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie se stabileşte prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei medicale.
ART. 23
(1) Medicul de familie, prin reprezentantul său legal, indiferent de forma de organizare a furnizorului, încheie contract cu o singură casă de asigurări de sănătate, respectiv cu cea în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul cabinetul medical sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, după caz.
(2) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor înscrişi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
(3) Pentru realizarea serviciilor adiţionale care necesită dotări speciale, medicii de familie pot încheia contracte cu furnizori de servicii medicale organizaţi conform prevederilor legale în vigoare, în condiţiile prevăzute în norme.
ART. 24
Furnizorii acordă asistenţă medicală potrivit pachetului de servicii medicale de bază, asigură asistenţă medicală pentru situaţii de urgenţă oricărei persoane care are nevoie de aceste servicii, în limita competenţei, asigură asistenţă medicală persoanelor care nu fac dovada calităţii de asigurat şi a plăţii contribuţiei la Fond, conform pachetului minimal de servicii medicale, precum şi categoriilor de persoane care se asigură facultativ pentru sănătate, potrivit legii.
ART. 25
(1) Asiguraţii în vârstă de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în ceea ce priveşte morbiditatea şi mortalitatea.
(2) Pentru asiguraţii care nu sunt în evidenţa medicului de familie cu o boală cronică, controlul medical se poate efectua la solicitarea expresă a asiguratului sau atunci când acesta se prezintă la medicul de familie pentru o afecţiune acută.
Controlul medical se poate efectua şi la solicitarea medicului de familie. Ca urmare a controlului medical medicul de familie va încadra asiguratul într-o grupă de risc şi va consemna acest lucru în fişa medicală.
ART. 26
Cabinetele medicale vor funcţiona cu minimum un asistent medical, indiferent de numărul de asiguraţi înscrişi pe listă.
2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară
ART. 27
Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară acordă servicii medicale în cadrul programului de lucru stabilit de către aceştia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare.
ART. 28
(1) Programul de activitate săptămânal al cabinetului medical individual, precum şi al fiecărui medic de familie cu listă proprie de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale care îşi desfăşoară activitatea în alte forme de organizare ale cabinetelor medicale, organizat în funcţie de condiţiile specifice din zonă, trebuie să asigure în medie pe zi minimum 5 ore la cabinetul medical şi două ore la domiciliul asiguraţilor, conform graficului de vizite la domiciliu. În cabinetele medicale şi/sau în localităţile unde îşi desfăşoară activitatea cel puţin 2 medici de familie, acordarea asistenţei medicale se va asigura atât dimineaţa, cât şi dupăamiaza.
(2) Medicul de familie are obligaţia să afişeze la cabinetul medical numărul de telefon şi adresa centrului de permanenţă care asigură rezolvarea situaţiilor de urgenţă în afara programului de lucru, precum şi programul fiecăruia dintre medicii asociaţi, iar în situaţia în care nu este organizat centru de permanenţă, pentru urgenţe medicale se afişează numărul de telefon la care poate fi apelată substaţia serviciului judeţean de ambulanţă (112), respectiv al celui mai apropiat serviciu de ambulanţă organizat de ministerele şi instituţiile cu reţea sanitară proprie.
ART. 29
Pentru perioadele de absenţă a medicilor de familie se organizează preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie. Condiţiile de înlocuire se stabilesc prin norme.
3. Medicii de familie nou-veniţi într-o localitate
ART. 30
(1) Medicul de familie nou-venit într-o localitate beneficiază lunar, în baza unei convenţii de furnizare de servicii medicale, similară contractului de furnizare de servicii medicale, încheiată între reprezentantul legal al cabinetului medical şi casa de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă considerată necesară pentru întocmirea listelor cu asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise, de un venit care este format din:
a) o sumă echivalentă cu media dintre salariul maxim şi cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute în norme;
b) o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare şi funcţionare a cabinetului medical, inclusiv pentru cheltuieli de personal aferente personalului angajat, cheltuieli cu medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenţă, egală cu venitul medicului respectiv, stabilită potrivit lit. a), înmulţit cu 1,5.
(2) Dacă la sfârşitul celor 3 luni medicul de familie nou-venit nu a înscris numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3) şi (4), casa de asigurări de sănătate încheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care şi-a constituit-o până la data încheierii contractului, cu obligaţia din partea medicului de familie nou-venit ca în termen de maximum 3 luni de la data încheierii contractului să înscrie numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3) şi (4). În caz contrar, contractul încheiat între medicul de familie nou-venit şi casa de asigurări de sănătate va înceta la expirarea celor 3 luni.
ART. 31
Furnizorul care preia un praxis de medicină de familie existent, în condiţiile legii, preia drepturile şi obligaţiile contractuale în aceleaşi condiţii ca şi deţinătorul anterior de praxis, la data preluării acestuia.
4. Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi ale caselor de asigurări de sănătate
ART. 32
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au următoarele obligaţii:
a) să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activităţile necesare, în limita domeniului de competenţă al asistenţei medicale primare. De asemenea, au obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în stabilirea diagnosticului;
b) să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, şi să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate – această actualizare nu se referă la calitatea de asigurat; să actualizeze lista proprie în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale;
c) să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrişi pe lista unui medic de familie odată cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părinţii nu au altă opţiune, exprimată în scris, imediat după naşterea copilului;
d) să înscrie pe lista proprie gravidele şi lehuzele neînscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultaţie în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestora ori la sesizarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară;
e) să nu refuze înscrierea pe lista de asiguraţi a copiilor, la solicitarea părinţilor, a aparţinătorilor legali sau la anunţarea de către casa de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de către primărie, precum şi la sesizarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară sau a direcţiilor de protecţie a copilului, pentru copiii aflaţi în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;
f) să respecte dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 6 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respectă această obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreşte să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă;
g) să solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, conform prevederilor legale in vigoare;
h) să prescrie medicamente cu sau fără contribuţia personală a asiguraţilor şi, după caz, unele materiale sanitare, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţă a actului medical propriu. Medicul de familie va refuza transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţia personală a asiguraţilor şi, după caz, pentru unele materiale sanitare, precum şi de investigaţii paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită conform reglementărilor legale în vigoare, pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, iniţiată prin prescrierea primei reţete pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală şi,
după caz, pentru unele materiale sanitare de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală, folosind exclusiv formularul tipizat aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, precum şi situaţiile în care medicul de familie a prescris medicamente cu şi fără contribuţie personală la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicată prin scrisoare medicală; medicul de familie refuză transcrierea oricăror acte medicale, cum ar fi concedii medicale, bilete de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice, bilete de trimitere pentru consultaţii de specialitate sau internare;
i) să recomande dispozitive medicale de protezare stomii şi incontinenţă urinară ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;
j) să întocmească bilet de trimitere către societăţi de turism balnear şi de recuperare, atunci când este cazul, şi să consemneze în acest bilet sau să ataşeze la bilet, în copie, rezultatele investigaţiilor efectuate în regim ambulatoriu, precum şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se face trimiterea; în situaţia ataşării la biletul de trimitere a rezultatelor investigaţiilor, medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor şi va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze.
ART. 33
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 16, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a) să valideze sub semnătură, la începutul contractului anual, lista persoanelor asigurate depusă în format electronic de medicii de familie, respectiv lista persoanelor asigurate depusă pe suport hârtie şi în format electronic de medicii de familie nou-veniţi, iar lunar, în vederea actualizării listelor proprii, să comunice în scris şi sub semnătură lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de asigurat şi persoanele nou-asigurate intrate pe listă;
b) să facă publice valorile definitive ale punctelor, rezultate în urma regularizării trimestriale, prin afişare atât la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acestora de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, dar nu mai târziu de data de 26 a lunii următoare încheierii trimestrului;
c) să ţină evidenţa distinctă a asiguraţilor de pe listele medicilor de familie cu care au încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în funcţie de casele de asigurări de sănătate la care aceştia se află în evidenţă. Pentru asiguraţii care se află în evidenţa Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi a Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, confirmarea calităţii de asigurat se face de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de Casa
Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, pe bază de tabel centralizator transmis lunar, atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic. Pentru asiguraţii care
se află în evidenţa caselor de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie aflaţi în relaţie contractuală cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, confirmarea calităţii de asigurat se face de către casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, pe bază de tabel centralizator transmis lunar, atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic;
d) să informeze asiguraţii despre dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun.
5. Decontarea serviciilor medicale din asistenţa medicală primară
ART. 34
Modalităţile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală
primară sunt:
a) tarif pe persoană asigurată – per capita;
b) tarif pe serviciu medical pentru asiguraţi, precum şi pentru persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale şi ale pachetului facultativ de servicii medicale.
ART. 35
Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală primară se face prin:
a) plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabileşte în raport cu numărul de puncte, calculat în funcţie de numărul asiguraţilor înscrişi pe lista proprie – conform structurii pe grupe de vârstă, ajustat în condiţiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vârstă -, ajustat în funcţie de gradul profesional şi de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenţă şi a unor activităţi de suport. Serviciile medicale care se asigură prin plata per capita şi condiţiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme. Numărul de puncte acordat pe durata unui an în funcţie de numărul de asiguraţi înscrişi pe lista proprie se ajustează gradual, cu excepţia zonelor defavorizate, în condiţiile prevăzute în norme. Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru; această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat. Valoarea minimă garantată pentru un punct per capita în anul 2009 nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată a unui punct per capita în anul 2008, cu condiţia ca fondul aprobat asistenţei medicale primare în anul 2009 să fie cel puţin egal cu cel aprobat în anul 2008;
b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în funcţie de numărul de servicii
medicale şi de valoarea unui punct. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu
medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct şi nivelul valorii
minime garantate pentru un punct se stabilesc prin norme. Valoarea definitivă a unui
punct este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare
încheierii fiecărui trimestru. Această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea
minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme şi asigurată pe durata
valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat. Valoarea minimă
garantată pentru un punct pe serviciu în anul 2009 nu poate fi mai mică decât
valoarea minimă garantată a unui punct pe serviciu în anul 2008, cu condiţia ca
fondul aprobat asistenţei medicale primare în anul 2009 să fie cel puţin egal cu cel
aprobat în anul 2008.
ART. 36
Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze în termen de maximum 20
de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale
furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din
asistenţa medicală primară şi casele de asigurări de sănătate, la valoarea minimă
garantată pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minimă garantată pentru un
punct pe serviciu, iar regularizarea trimestrială se face la valoarea definitivă, până la
data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar, în
primele 7 zile lucrătoare ale fiecărei luni următoare celei pentru care se face plata,
documentele necesare decontării serviciilor, potrivit normelor.
ART. 37
Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor, la
regularizare avându-se în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în
perioadele în care au fost realizate.
6. Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractelor
ART. 38
(1) În cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru
prevăzut în contract, precum şi prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de
medicamente cu şi fără contribuţie personală din partea asiguratului şi ale unor
materiale sanitare şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice, precum şi
transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie
personală a asiguratului şi pentru unele materiale sanitare, precum şi de investigaţii
paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici, cu
excepţia situaţiilor prevăzute la art. 32 lit. h), se va diminua valoarea minimă
garantată a punctului per capita pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii
pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situaţii, după cum urmează:
a) la prima constatare, cu 2%;
b) la a doua constatare, cu 15%;
c) la a treia constatare, cu 20%.
(2) În cazul în care se constată nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 14 lit. b),
g), s) şi art. 32 lit. a) şi g), precum şi nerespectarea termenului de 5 zile lucrătoare
pentru remedierea situaţiilor prevăzute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q), u) şi art.
32 lit. b), c), d) şi e), se va diminua valoarea minimă garantată a punctului per capita
pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru medicii de familie la care se
înregistrează aceste situaţii, după cum urmează:
a) la prima constatare, cu 2%;
b) la a doua constatare, cu 15%;
c) la a treia constatare, cu 20%.
(3) Reţinerea sumei conform prevederilor alin. (1) şi (2) se aplică pentru luna în
care a avut loc constatarea, din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii
care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Sumele obţinute ca
disponibil în condiţiile alin. (1) şi (2) la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor
folosi la reîntregirea sumei alocate asistenţei medicale primare.
(4) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1) şi (2), casele de asigurări de sănătate ţin
evidenţa distinct pe fiecare medic de familie.
ART. 39
Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o
notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile
calendaristice de la data constatării situaţiilor prevăzute la art. 18, precum şi în
următoarele situaţii:
a) în cazul în care numărul asiguraţilor şi al persoanelor beneficiare ale pachetului
minimal înscrise la un medic de familie scade timp de 6 luni consecutiv sub numărul
minim stabilit conform art. 22 alin. (3) şi (4);
b) odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurilor
prevăzute la art. 38 alin. (1) şi (2) pentru fiecare situaţie;
c) în cazul nerespectării obligaţiilor prevăzute la art. 32 lit. f) şi i).
ART. 40
Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la care a intervenit
una dintre situaţiile prevăzute la art. 19, precum şi în următoarele situaţii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de
membru al Colegiului Medicilor din România.
ART. 41
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit
una dintre situaţiile prevăzute la art. 20, precum şi de la data la care medicul titular al
cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului
Medicilor din România sau este suspendat din exerciţiul profesiei; pentru celelalte
forme de organizare a cabinetelor medicale suspendarea se va aplica corespunzător
numai medicului, aflat în contract, care se află în această situaţie.
SECŢIUNEA a 7-a
Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice,
paraclinice, asistenţa medicală stomatologică şi asistenţa medicală ambulatorie de
recuperare-reabilitare a sănătăţii – condiţii specifice
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală
ambulatorie de specialitate
ART. 42
Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se asigură de medici de specialitate,
medici dentişti şi dentişti, împreună cu alt personal de specialitate medico-sanitar şi
alte categorii de personal şi cu personalul sanitar din serviciile conexe actului
medical, şi se acordă prin:
a) cabinete medicale, inclusiv cabinete medicale de recuperare, medicină fizică şi
balneologie, organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu
modificările şi completările ulterioare, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor
legale în vigoare;
b) unităţi sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate şi evaluate potrivit
dispoziţiilor legale în vigoare, aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea
sanitară proprie;
c) ambulatorii de specialitate şi ambulatorii integrate din structura spitalelor
autorizate şi evaluate, inclusiv ale celor din reţeaua ministerelor şi instituţiilor
centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii
judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor;
d) societăţi de turism balnear şi de recuperare, constituite conform Legii nr.
31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi completările
ulterioare, care îndeplinesc condiţiile prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a
Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea şi funcţionarea societăţilor comerciale
de turism balnear şi de recuperare, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr.
143/2003, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
e) laboratoare medicale de radiologie şi imagistică medicală, de analize medicale,
explorări funcţionale, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
f) centre de diagnostic şi tratament şi centre medicale – unităţi medicale cu
personalitate juridică, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
ART. 43
(1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate încheie contracte cu casele de
asigurări de sănătate pentru specialităţile clinice, în baza specialităţilor confirmate
prin ordin al ministrului sănătăţii publice. În situaţia în care un medic are mai multe
specialităţi clinice confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii publice, acesta îşi
poate desfăşura activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurări
de sănătate, putând acorda şi raporta servicii medicale aferente specialităţilor
respective, în condiţiile în care cabinetul medical este înregistrat în registrul unic al
cabinetelor pentru aceste specialităţi. Cabinetele de planificare familială, altele decât
cele din structura spitalelor, cabinetele medicale în care îşi desfăşoară activitatea
medicii care au obţinut competenţă/atestat de studii complementare de acupunctură,
fitoterapie, homeopatie, care sunt certificaţi de Ministerul Sănătăţii Publice şi
lucrează exclusiv în aceste activităţi, încheie contracte cu casele de asigurări de
sănătate în baza competenţelor/atestatelor de studii complementare de mai sus.
Cabinetele medicale de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici
cu specialitatea obstetrică-ginecologie, care se află în structura spitalului ca unităţi
fără personalitate juridică, pot încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate
pentru furnizare de servicii de planificare familială. Furnizorii de servicii de medicină
dentară încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de
servicii de medicină dentară, în condiţiile stabilite prin norme.
(2) Numărul necesar de medici de specialitate şi numărul de norme necesare pentru
fiecare specialitate clinică şi pentru medicina dentară, pe judeţe, pentru care se
încheie contractul se stabilesc de către o comisie formată din reprezentanţi ai caselor
de asigurări de sănătate, ai autorităţilor de sănătate publică judeţene, respectiv ai
direcţiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu
reţea sanitară proprie şi ai reprezentanţilor colegiilor teritoriale ale medicilor şi ai
colegiilor teritoriale ale medicilor dentişti. Prin normă se înţelege un program de
lucru de 7 ore pe zi şi, respectiv, de 35 de ore pe săptămână.
(3) Numărul de puncte estimat pentru serviciile medicale ce pot fi efectuate de
medici pentru specialităţile clinice, stabilit în condiţiile alin. (2), se are în vedere la
calculul valorii minime garantate pentru un punct în asistenţa medicală ambulatorie
de specialitate pentru specialităţile clinice.
(4) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de liberă
practică organizate conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 83/2000 privind
organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice
conexe actului medical, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, se
contractează de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii
de specialitate.
(5) Furnizorii de servicii medicale pentru specialităţile paraclinice încheie
contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialităţii obţinute şi confirmate
prin ordin al ministrului sănătăţii publice.
(6) Furnizorii de servicii de medicină dentară pot contracta cu casa de asigurări de
sănătate servicii medicale paraclinice de radiologie – radiografii retroalveolare şi
panoramice, din fondul alocat serviciilor medicale paraclinice, încheind în acest sens
un act adiţional la contractul de furnizare de servicii de medicină dentară, în
condiţiile stabilite prin norme.
ART. 44
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii
medicale de specialitate prevăzuţi la art. 42 şi casa de asigurări de sănătate se încheie
în baza documentelor prevăzute la art. 13; în cazul furnizorilor de servicii medicale
paraclinice, la contract se ataşează şi documentele necesare pentru încadrarea
acestora în criteriile de selecţie conform condiţiilor stabilite prin norme.
(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice şi de medicină
dentară încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază
administrativ-teritorială îşi are sediul furnizorul de servicii medicale sau cu Casa
Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi
Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului
Transporturilor. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale de
recuperare-reabilitare încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a
cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul
de servicii medicale sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice,
Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de
Sănătate a Ministerului Transporturilor. Reprezentantul legal al furnizorului de
servicii medicale paraclinice încheie un singur contract cu casa de asigurări de
sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul, filiale sau puncte de
lucru furnizorul de servicii medicale paraclinice şi/sau cu Casa Asigurărilor de
Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti,
respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. Furnizorii
de servicii medicale paraclinice pot încheia contracte şi cu alte case de asigurări de
sănătate, în condiţiile prevăzute la alin. (4). Prin punct de lucru nu se înţelege punct
extern de recoltare, prin urmare casele de asigurări de sănătate nu încheie contracte
distincte cu punctele externe de recoltare ale furnizorilor de servicii medicale
paraclinice.
25
(3) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în
asistenţa medicală ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de
servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor,
indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale
paraclinice cu care au încheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate
asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă
asiguratul, cu condiţia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în
relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativteritorială
îşi desfăşoară activitatea sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării,
Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa
Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, iar furnizorul de servicii
medicale paraclinice să se afle în relaţie contractuală cu oricare dintre casele de
asigurări de sănătate enumerate anterior.
(4) În situaţia în care în raza administrativ-teritorială a unei case de asigurări de
sănătate nu există furnizori, inclusiv furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu Casa
Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi
Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului
Transporturilor, care să efectueze unele servicii medicale paraclinice cuprinse în
pachetul de servicii medicale de bază, casa de asigurări de sănătate poate încheia
contract cu furnizori din alte judeţe, respectiv din municipiul Bucureşti. În acest sens
fiecare casă de asigurări de sănătate va prezenta spre avizare la Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate o listă a acestor servicii. Contractele încheiate de casele de
asigurări de sănătate cu furnizori din alte judeţe, respectiv din municipiul Bucureşti
vor înceta sau se vor modifica corespunzător pentru acele servicii medicale
paraclinice din lista avizată pentru care casele de asigurări de sănătate încheie ulterior
contracte cu furnizori din raza lor administrativ-teritorială sau dacă în raza
administrativ-teritorială a acestora există furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu
Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi
Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului
Transporturilor care furnizează serviciile medicale paraclinice respective.
(5) Fiecare medic de specialitate din specialităţile clinice şi dentare care acordă
servicii medicale de specialitate într-o unitate sanitară ambulatorie de specialitate,
organizată conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările
şi completările ulterioare, îşi desfăşoară activitatea în baza unui singur contract
încheiat cu casa de asigurări de sănătate, cu posibilitatea, pentru specialităţile clinice,
de a-şi majora programul de activitate în condiţiile prevăzute la art. 47 alin. (2).
ART. 45
În cadrul asistenţei medicale ambulatorii de specialitate se acordă servicii medicale
de specialitate, în condiţiile prevăzute în norme.
ART. 46
Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonanţei
Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, poate
angaja medici, medici dentişti, dentişti, personal de specialitate medico-sanitar şi alte
categorii de personal, în condiţiile prevăzute de aceeaşi ordonanţă, achitând lunar
toate obligaţiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. În situaţia în care
26
volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru
săptămânal de minimum 35 de ore al medicului/medicilor de specialitate, încadrarea
personalului mediu sanitar este obligatorie.
2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală
ambulatorie de specialitate
ART. 47
(1) Cabinetele medicale de specialitate din specialităţile clinice, indiferent de
forma de organizare, îşi stabilesc programul de activitate zilnic, astfel încât să asigure
accesul asiguraţilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămână, repartizarea
acestuia pe zile fiind stabilită prin negociere cu casele de asigurări de sănătate.
(2) În situaţia în care necesarul de servicii medicale de o anumită specialitate
presupune prelungirea programului de lucru, medicii pot acorda servicii medicale în
cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe săptămână pentru fiecare
medic. În situaţia în care programul nu acoperă volumul de servicii medicale
necesare, se întocmesc liste de prioritate pentru asiguraţi.
(3) Cabinetele de medicină dentară şi laboratoarele medicale îşi vor stabili
programul de activitate în funcţie de volumul serviciilor de medicină dentară şi al
serviciilor medicale paraclinice contractate. Medicii de specialitate din specialităţile
paraclinice îşi pot desfăşura activitatea la unul sau mai mulţi furnizori aflaţi în relaţie
contractuală cu casa/casele de asigurări de sănătate, cu îndeplinirea cumulativă a
următoarelor condiţii:
a) furnizorii la care îşi desfăşoară activitatea să se afle în raza administrativteritorială
a aceleiaşi case de asigurări de sănătate sau în raze administrativ-teritoriale
ale caselor de asigurări de sănătate învecinate;
b) programul de lucru al medicului respectiv cuprins în contractele încheiate cu
casa/casele de asigurări de sănătate nu trebuie să depăşească 52,5 ore/săptămână.
(4) Serviciile medicale din specialităţile clinice şi de medicină dentară se acordă
conform programărilor, excepţie făcând situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală.
(5) Medicul de specialitate care are contract individual de muncă cu normă
întreagă sau, după caz, integrare clinică într-o secţie a unui spital aflat în relaţie
contractuală cu o casă de asigurări de sănătate poate acorda servicii medicale
ambulatorii de specialitate într-un cabinet medical organizat conform Ordonanţei
Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, în
cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui din spital şi care, pentru
specialităţile clinice, să nu depăşească maximum 17,5 ore pe săptămână. În situaţia în
care medicul de specialitate din spital are contract individual de muncă cu timp
parţial, acesta poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în cadrul
unui program de activitate stabilit în afara celui din spital şi care, pentru specialităţile
clinice, poate fi de până la 35 de ore pe săptămână.
3. Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de
sănătate
27
ART. 48
(1) În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile
generale prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală
ambulatorie de specialitate sunt obligaţi:
a) să acorde servicii de asistenţă medicală ambulatorie de specialitate asiguraţilor
numai pe baza biletului de trimitere, a scrisorii medicale şi a biletului de ieşire din
spital, după caz, cu excepţia urgenţelor şi afecţiunilor confirmate care permit
prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a
serviciilor de medicină dentară şi planificare familială. Lista cuprinzând afecţiunile
confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din unităţile
ambulatorii care acordă asistenţă medicală de specialitate pentru specialităţile clinice
se stabileşte prin norme. Pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii
Europene/din Spaţiul Economic European, titulari ai cardului european de asigurări
sociale de sănătate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza
Regulamentului CEE 1.408/1971, furnizorii de servicii medicale în asistenţa
ambulatorie de specialitate nu solicită bilet de trimitere pentru acordarea de servicii
medicale în ambulatoriu, cu excepţia serviciilor medicale de recuperare-reabilitare şi
a investigaţiilor medicale paraclinice;
b) să informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală expediată direct sau
prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul şi tratamentele efectuate şi
recomandate; să finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescripţiei
medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, pentru
unele materiale sanitare, a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice,
eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporară de muncă, atunci când
concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicală va fi un
document tipizat, va conţine obligatoriu numărul contractului încheiat cu casa de
asigurări de sănătate pentru furnizare de servicii medicale şi va putea fi folosită
numai de către medicii unităţilor medicale aflate în relaţii contractuale cu o casă de
asigurări de sănătate;
c) să transmită rezultatul investigaţiilor paraclinice medicului de familie care a
făcut recomandarea şi la care este înscris asiguratul sau medicului de specialitate din
ambulatoriu care a făcut recomandarea investigaţiilor medicale paraclinice, acesta
având obligaţia de a transmite rezultatele investigaţiilor medicale paraclinice, prin
scrisoare medicală, medicului de familie pe lista căruia este înscris asiguratul, în
cazul furnizorului de servicii medicale paraclinice; transmiterea rezultatelor se poate
face şi prin intermediul asiguratului;
d) să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, dacă
este cazul;
e) să prescrie medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, unele
materiale sanitare, în tratamentul ambulatoriu, şi să facă recomandări pentru
investigaţii medicale paraclinice, conform reglementărilor legale în vigoare, pentru
cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale conform contractului încheiat;
f) să utilizeze reactivi care au declaraţii de conformitate CE emise de producători şi
să practice o evidenţă de gestiune cantitativ-valorică corectă şi la zi pentru reactivi la
nivelul furnizorilor de investigaţii medicale paraclinice – analize medicale de
laborator;
28
g) să calibreze şi să spele aparatele din laboratoarele de investigaţii medicale
paraclinice – analize medicale de laborator conform specificaţiilor tehnice din cărţile
tehnice ale acestora;
h) să facă dovada îndeplinirii criteriului de calitate ca parte componentă a
criteriilor de selecţie, în condiţiile prevăzute în norme – pentru furnizorii de
investigaţii medicale paraclinice.
(2) În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii
medicale paraclinice sunt obligaţi:
a) să efectueze investigaţiile medicale paraclinice numai în baza biletului de
trimitere, cu condiţia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în relaţie
contractuală cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială
îşi desfăşoară activitatea sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii
Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa
Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, iar furnizorul de servicii
medicale paraclinice să se afle în relaţie contractuală cu oricare dintre casele de
asigurări de sănătate enumerate anterior;
b) să verifice biletele de trimitere în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care
acestea trebuie să le cuprindă potrivit prevederilor legale în vigoare; în situaţia în care
biletele de trimitere nu sunt completate cu datele obligatorii pe care acestea trebuie să
le cuprindă, furnizorii de servicii medicale paraclinice au dreptul să refuze efectuarea
investigaţiilor paraclinice recomandate prin biletele de trimitere respective.
ART. 49
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii
medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pot să încaseze de la
asiguraţi:
a) contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile
programabile, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective;
b) coplata pentru servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie, conform
prevederilor legale în vigoare;
c) cota de contribuţie personală a asiguraţilor pentru unele servicii medicale, în
condiţiile prevăzute în norme;
d) contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt decontate din bugetul Fondului,
conform prevederilor legale în vigoare.
ART. 50
(1) În relaţiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie
de specialitate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 16, casele de asigurări
de sănătate sunt obligate:
a) să facă publică valoarea definitivă a punctului, rezultată în urma regularizării
trimestriale, prin afişare atât la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina
electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate;
b) să aducă la cunoştinţa furnizorilor de servicii medicale cu care se află în relaţie
contractuală numele şi codul de parafă ale medicilor care nu mai sunt în relaţie
contractuală cu casa de asigurări de sănătate;
29
c) să nu deconteze contravaloarea investigaţiilor medicale paraclinice dacă biletele
de trimitere în baza cărora acestea au fost efectuate nu conţin datele obligatorii
privind prescrierea acestora.
(2) Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale
şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului
Transporturilor sunt obligate să încheie contracte cu cel puţin un furnizor de servicii
medicale paraclinice în localităţile/zonele în care acestea au contracte încheiate cu
furnizori de servicii medicale, astfel încât să se asigure accesul asiguraţilor la servicii
medicale paraclinice.
4. Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
ART. 51
Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală
ambulatorie de specialitate este tariful pe serviciu medical, exprimat în puncte sau lei.
ART. 52
(1) Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de
specialitate se face prin:
a) plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat în puncte, pentru specialităţile
clinice, stabilită în funcţie de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical,
ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, de gradul profesional
al medicilor şi de valoarea unui punct, stabilită în condiţiile prevăzute în norme.
Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical şi condiţiile de acordare a
serviciilor medicale se stabilesc în norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor
medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin
al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate. Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară, se calculează de Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor,
până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, şi nu poate fi mai
mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct stabilită în norme;
b) plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat în lei, pentru serviciile medicale
acordate în specialităţile paraclinice şi de medicină dentară. Suma cuvenită se
stabileşte în funcţie de numărul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora.
Tarifele serviciilor medicale şi condiţiile în care acestea se acordă sunt prevăzute în
norme. Suma contractată de medicii dentişti pe an se defalchează lunar şi se
regularizează trimestrial;
c) plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat în lei, stabilit prin norme, pentru
serviciile medicale de recuperare-reabilitare. Contravaloarea acestor servicii se
suportă din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare. Serviciile medicale de
recuperare acordate în unităţile ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici
angajaţi într-o unitate sanitară şi în cabinetele medicale de specialitate din structura
unităţilor sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor din sistemul de apărare,
ordine publică, siguranţă naţională şi al autorităţii judecătoreşti, pentru care
cheltuielile materiale se suportă de către unităţile în structura cărora funcţionează, se
decontează de casele de asigurări de sănătate la tarife diminuate, potrivit condiţiilor
stabilite prin norme.